????2020年6月，市中心醫(yī)院“臨床醫(yī)學研究中心”正式成立。以該中心為平臺，以消化系統(tǒng)疾病風險人群為重點的“全生命周期健康管理”模式由此正式登上市中心醫(yī)院的歷史舞臺。在市中心醫(yī)院就診的患者，只要符合相關(guān)指標，經(jīng)本人同意就能加入“全生命周期健康管理”項目，收獲一位貼心的“醫(yī)生朋友”。截至目前，全市已有4萬余位市民加入了該項目。
????隨著“全生命周期健康管理”項目的不斷完善和優(yōu)化，該項目的服務對象、管理模式、運行方式均發(fā)生了變化。更多的市民有機會加入到這個項目中，在貼心的“醫(yī)生朋友”和全國唯一的信息化軟件的幫助下，他們的“健康畫像”愈發(fā)清晰，健康也更有保障。
????新進展
????全流程實現(xiàn)信息化
????隨訪工作是做好“全生命周期健康管理”的核心內(nèi)容，而要做好隨訪工作，僅僅依靠有限的人力遠遠不夠，因此，在項目成立之初，市中心醫(yī)院“臨床醫(yī)學研究中心”便將實現(xiàn)信息化作為重中之重。
????市中心醫(yī)院醫(yī)務處主任李莉舉例說，假設一位醫(yī)生管理10位患者，這10位患者在不同時間需要做不同的健康檢查并獲得不同的健康指導建議，醫(yī)生若想要準確、及時地為這10位患者進行健康管理，只能將每位患者的健康管理計劃繪制成繁瑣的表格，并定好若干個鬧鐘，以便順利推進。這些工作均是醫(yī)生利用休息時間進行的，暫且不論醫(yī)生是否有足夠的精力和時間完成這些額外任務，完全憑借人力和手工本來就存在諸多缺陷，尤其會對后期數(shù)據(jù)整合分析造成影響。更麻煩的是，目前全國進行“全生命周期健康管理”的醫(yī)院屈指可數(shù)，市面上并沒有一個成熟的信息化軟件可以“為我所用”，種種因素之下，自行研發(fā)一款適用于我市“全生命周期健康管理”模式的信息化軟件成了唯一出路。
????在投入了大量時間和精力后，2021年12月底，由市中心醫(yī)院信息科和廈門一家專業(yè)信息公司聯(lián)合研發(fā)的“健康管理—隨訪信息系統(tǒng)”已初具雛形。
????該系統(tǒng)目前具備病例推送、問卷調(diào)查、表單創(chuàng)建、風險評估、維護計劃、創(chuàng)建計劃、預約開單等核心功能，實現(xiàn)了隨訪工作全流程的信息化。無論是體檢人群還是門診患者、住院患者，只要符合相關(guān)指標，均可通過醫(yī)生的主動發(fā)現(xiàn)或系統(tǒng)自動推送進入“全生命周期健康管理”項目。醫(yī)生可依據(jù)患者的診療數(shù)據(jù)和流調(diào)數(shù)據(jù)，快速對患者進行初步風險識別和風險評估，依據(jù)風險評估結(jié)果，為其建立個性化的隨訪計劃。醫(yī)生也不需要定鬧鐘，系統(tǒng)會自動提醒患者和醫(yī)生落實隨訪計劃，而醫(yī)生也可以在線上進行預約開單、結(jié)果反饋等工作，真正實現(xiàn)一站式健康管理服務。
????李莉說，隨訪工作全流程信息化的好處顯而易見，醫(yī)生的時間和精力得到解放，可以將工作重點放在隨訪工作本身上，這是良性循環(huán)的開始。
????新突破
????服務范圍大幅延伸
????按照市中心醫(yī)院“臨床醫(yī)學研究中心”的規(guī)劃，首批納入健康管理的主要為消化系統(tǒng)疾病風險人群，隨著工作的不斷推進，再逐步將其他人群納入健康管理。在該院醫(yī)護人員的齊心協(xié)力下，這一目標正在逐步實現(xiàn)。
????簡單來說，目前該中心實行的是“3+1”大組管理模式：將全市消化系統(tǒng)疾病風險人群分為三個大組——肝膽胰大組、食管胃大組、腸道大組，每個大組又細分為若干個小組。截至2021年12月29日，這三大組的隨訪人群分別是2712人次、2480人次、3319人次；此外，該中心還和新疆油田公司開展合作，為其成立了專項隨訪大組，并細分了腦血管組、心血管組、婦科疾病組等若干小組，截至目前共隨訪人數(shù)16571人次。
????“解決問題必須抓住主要矛盾?！崩罾蛘f，將這些有消化系統(tǒng)腫瘤風險，以及患有心腦血管疾病的人群納入健康管理，相當于管理起了70%有疾病風險的人群。中心采取專病專管的模式，進一步保證了健康管理的精準性。各個科室積極參與該項目是保證服務范圍不斷延伸的前提，目前，全院超過80%的科室均參與了“全生命周期健康管理”項目，未來，全院所有科室都將深度參與其中，共同為患者繪制“健康畫像”。
????新模式
????梯隊式精細化管理
????術(shù)業(yè)有專攻，不同科室之間存在專業(yè)壁壘。如何將患者分到合適的小組，請“對口”的醫(yī)生進行管理十分重要。為了保證患者隨訪過程方便、快捷、有效，市中心醫(yī)院目前采取的是以“臨床研究中心→大組長→隨訪小組長→各小組隨訪成員”為結(jié)構(gòu)的梯隊式隨訪管理制度。
????例如，一個門診患者多項指標異常，門診醫(yī)生會按照其主要病種將其分給某一大組的組長，大組長根據(jù)具體癥狀分給小組長，小組長再將其分配給具體的醫(yī)生?！搬t(yī)生朋友”查看患者的病歷資料后，將根據(jù)患者的情況為其量身制定隨訪計劃。如果醫(yī)生認為患者的病情復雜，需要其他人員或者科室協(xié)助，也可以發(fā)起多學科會診，由多學科專家為患者共同制定最優(yōu)的治療或隨訪方案，以保證健康管理的準確性和有效性。
????肝膽胰大組的主要隨訪病種有：肝臟惡性腫瘤、膽管惡性腫瘤、胰腺惡性腫瘤、膽囊惡性腫瘤以及有上述腫瘤發(fā)病高危因素的患者和一部分健康人群。精細化的梯隊式管理，為患者帶來了實實在在的好處。
????市中心醫(yī)院介入科主任、肝膽胰大組組長周東海舉例說，2020年5月，一位患有乙型肝炎合并肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝硬化失代償期的患者被納入健康管理。團隊為其制定了個體化健康管理計劃：第一階段，針對患者肝硬化門脈高壓癥出血，醫(yī)生為其進行了手術(shù)，術(shù)后患者恢復良好；第二階段，考慮到患者有肝癌發(fā)生的高危因素，隨訪醫(yī)生為其制定了術(shù)后隨訪計劃；第三階段，在一次隨訪中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者甲胎蛋白升高，通過完善相關(guān)檢查，確診患者為肝惡性腫瘤。由于腫瘤屬于早期，通過介入手術(shù)治療，患者的病情得到了很好地控制；第四階段，隨訪醫(yī)生將根據(jù)患者健康狀況的變化，不斷為其調(diào)整健康隨訪計劃。
????“自從推行‘全生命周期健康管理’以來，越來越多的市民和這位患者一樣，真正實現(xiàn)了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療?！敝軚|海說。
????新經(jīng)驗
????患者信賴十分重要
????“剛開始隨訪時，我們也遇到了很多困難。比如隨訪醫(yī)生給患者打電話時，經(jīng)常被患者掛斷，甚至還被當作騙子。在隨訪醫(yī)生不懈的努力下，加之媒體的積極宣傳，能夠接受、理解并信任健康管理的市民越來越多。”市中心醫(yī)院血液腫瘤科主任、腸道組組長胡軍說，曾經(jīng)有位不配合醫(yī)生隨訪的患者感受到健康管理的好處后，專程到科室表示了歉意和感謝：“當時在場的人員都特別感動，可以說，患者的認可是我們堅持下去的動力?！?/p>
????周東海團隊也遇到過類似的問題。在肝膽胰大組，隨訪人群主要以中老年為主?！安糠掷夏耆巳翰粫褂弥悄苁謾C、電腦等電子設備，給他們發(fā)送提醒復查的短信，他們也看不懂。還有不少老年人對自己的健康關(guān)注度不足，醫(yī)生對他們進行健康隨訪時，他們的配合度和依從性較差，總是不能按照隨訪計劃完善檢查?！敝軚|海說，對于這些患者，一方面需要醫(yī)生耐心地講解和引導，另一方面也需要患者家屬做一些解釋性工作，幫助醫(yī)患之間建立信任。
????李莉說，目前參與項目的醫(yī)生都犧牲了大量休息時間，這項工作考驗的不僅是醫(yī)生的專業(yè)精神，更考驗醫(yī)生“以患者為中心”的奉獻精神?！笆芤嬗谠侯I(lǐng)導的大力支持和醫(yī)院良好的人文氛圍，目前醫(yī)生的參與積極性都很高，大家也很樂意為患者付出，我們也希望廣大患者能夠理解醫(yī)生的良苦用心，對隨訪工作多一些理解和支持?！崩罾蚝粲酢?/p>
????新期待
????未來之路任重道遠
????李莉?qū)ΜF(xiàn)階段“全生命周期健康管理”模式取得的成績進行了梳理——
????對于廣大患者來說，加入“全生命周期健康管理”，可以獲得非常明確的健康回報，真正實現(xiàn)了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療。長期的健康管理還會扭轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。目前，市中心醫(yī)院在北屯、伊犁、巴州等地區(qū)建立了“全生命周期健康管理分中心”，將來，除了我市的患者，周邊地區(qū)的患者也可以成為“全生命周期健康管理”的受益者。
????對醫(yī)院的發(fā)展來說，這項工作增強了醫(yī)院的影響力，拉近了醫(yī)患之間的距離。每位參與此項工作的醫(yī)生都得到了鍛煉，這對他們的職業(yè)生涯和個人發(fā)展來說都是有益的。
????對于城市發(fā)展來說，該項目顯著提升了居民的健康素養(yǎng)，對于提升城市整體健康水平、推進我市健康城市建設也大有裨益。
????“過去的成績值得肯定，同時我們也必須清醒地認識到，‘全生命周期健康管理’是一項功在當代、利在千秋的工程，不可能一蹴而就，需要長久地付出時間、精力、智力以及情感，未來的路任重道遠。”李莉說，接下來，市中心醫(yī)院會在完善信息化系統(tǒng)、加強媒體宣傳、充實隨診團隊等方面持續(xù)發(fā)力，讓“全生命周期健康管理”更好地造福我市及周邊地區(qū)患者。